La reforma del sistema de seguridad social en salud es inconveniente

La reforma del sistema de seguridad social en salud es inconveniente

 

Luis Guillermo Vélez Álvarez

Economista, Docente, Universidad EAFIT

 

 La reforma de la salud que se está aprobando en el Congreso es totalmente inconveniente porque en lugar de eliminar las causas de las dificultades actuales del sistema las perpetúa y las refuerza. Dos son los problemas fundamentales de la seguridad social en salud: el del flujo de los pagos a las IPS y el del crecimiento de los costos de los servicios y de los recobros al FOSYGA resultantes ambos de la eliminación de facto del POS propiciada por el sistema judicial. La reforma le da al FOSYGA el nombre de Salud Mía y lo convierte en recaudador y pagador único; elimina el POS y crea Mi Plan donde cabe todo aquello que expresamente  no esté excluido.

El sistema público de seguridad social en salud es un seguro colectivo obligatorio. El aseguramiento surge de la incertidumbre sobre la enfermedad: momento de ocurrencia, gravedad, costos de atención, etc. La obligatoriedad responde a la disposición de hacer que las personas de mayores ingresos subsidien la afiliación de las que supuestamente no están en condiciones de sufragar el costo pleno. Se trata en definitiva de un sistema de contribuciones y subsidios cuya viabilidad depende, como en todo sistema de esta naturaleza, de saber qué se subsidia, a quién se subsidia y cuánto se subsidia. 

Contribuciones proporcionales al ingreso (reforzadas con una cuota solidaria sobre los ingresos mayores), una unidad de capitación (UPC) igual y un plan de atención único (POS) para todos los asegurados debían garantizar la viabilidad del sistema con su componente de solidaridad. El POS era la piedra angular del sistema porque a partir de él se estimaban los costos, el valor de la UPC y las contribuciones que debían hacer los asegurados. Cuando los jueces eliminan de facto el POS el sistema queda a la deriva y explotan todos los problemas de riesgo moral propios de los bienes y servicios comunes. Los pacientes amplifican sus demandas de servicios; las IPS están dispuestas a satisfacerlas pues sus ingresos crecen con el costo de los tratamientos y las EPS descubren pronto que el no-pos es el mejor de los descubrimientos. Y todos a una como en Fuenteovejuna, libres de restricción presupuestal, empiezan a girar contra ese fondo de todos y de nadie llamado el FOSYGA. En tres años los llamados recobros se multiplican por cinco, pasando de 0,5 a 2.6 billones de pesos anuales, entre 2007 y 2010.

Mi Plan no es otra cosa que un POS ilimitado. Según el gobierno con la inclusión de los procedimientos no-pos de más frecuente recobro se necesitarán recursos adicionales por 3 billones de pesos. ¿Qué sucederá en el futuro? Nadie puede saberlo con certeza, pero lo más probable es que la inventiva de los médicos y la generosidad de los jueces lleven a unos costos crecientes lo cual   hará aumentar cotizaciones, los aportes del presupuesto nacional o ambos. La llamada ley estatutaria que consagra los derechos a la salud es un rico filón que los jueces sabrán explotar para hacer crecer Mi Plan.

Por cuenta del descalabro de algunas EPS del sector “solidario”, el gobierno, haciendo eco del predicamento populista según el cual “la salud no es un negocio”, decidió acabar con las EPS y concentrar en una entidad estatal llamada Salud Mía todo el sistema de cobros y pagos. Las EPS jugaban un papel fundamental en el sistema de la ley 100: el pago fijo por afiliado, la UPC, les imponía una restricción presupuestal que las obligaba a buscar la reducción de costos y a contrarrestar de esa forma las pretensiones de las IPS. Salud Mía no tiene restricción presupuestal y deberán pasar muchos años antes de que pueda desarrollar las capacidades requeridas para eliminar la asimetría de información frente a las IPS, si es que tuviera incentivos para hacerlo. Es candoroso pensar que las EPS, convertidas en gestoras de salud, tengan incentivos fuertes para controlar la facturación de las IPS que a fin de cuentas se pagará con un dinero que no es suyo.  La colusión entre clínicas y gestores estará pronto al orden del día. También estará al orden del día el cabildeo de los gestores ante Salud Mía para conseguir el reconocimiento de su “gestión” y el pago correspondiente.

Por supuesto que la salud no es una mercancía, es un estado del organismo. Pero lo que si son mercancías son los bienes y servicios necesarios para su restablecimiento, mejora y preservación. Todo aquello que sea útil   a las personas y sea escaso a la vez se convierte en mercancía. Esto no se cambia con declarar la salud como un derecho. Para que esta declaración no se convierta en mera retórica y fuente inagotable de desequilibrios financieros, es preciso definir como sociedad el grado de cobertura de servicios de salud que nos podemos pagar. Y esto es justamente lo que no se ha hecho en ninguna de las dos nuevas leyes. El sistema ha quedado completamente abierto: qué se debe cubrir?, todo; a quién se debe subsidiar?, a todo el mundo; en qué cuantía?, cualquiera.

El sistema que surge de la reforma carece contrapesos. Parece diseñado bajo el supuesto de que los agentes son ángeles y no seres humanos. A los usuarios se les ofrece un POS casi  ilimitado. Si a alguien se le ocurre ponerle límite alguno, ahí están los jueces para impedirlo amparados en la pomposa ley estatutaria. Las IPS están de plácemes pues podrán cumplir la versión moderna del juramento hipocrático: atención a cualquier costo. Las EPS terminarán por acomodarse y dejarán pasar la facturación sin muchas glosas.  Los costos del servicio se elevarán muy seguramente y lo que hasta ahora era un problema de flujos de caja y liquidez se convertirá en un problema de solvencia. El gobierno responderá con controles de precios que ante la complejidad de los servicios serán ineficaces. Pronto, para controlar los abusos, Salud Mía querrá tener sus propias clínicas. Y, al cabo de unos cuantos años, estará de vuelta el viejo sistema del seguro social donde la salud era una no-mercancía que no estaba disponible para nadie.

LGVA

Octubre de 2013.