La
reforma del sistema de seguridad social en salud es inconveniente
Luis
Guillermo Vélez Álvarez
Economista,
Docente, Universidad EAFIT
La reforma de la salud que
se está aprobando en el Congreso es totalmente inconveniente porque en lugar de
eliminar las causas de las dificultades actuales del sistema las perpetúa y las
refuerza. Dos son los problemas fundamentales de la seguridad social en salud:
el del flujo de los pagos a las IPS y el del crecimiento de los costos de los
servicios y de los recobros al FOSYGA resultantes ambos de la eliminación de
facto del POS propiciada por el sistema judicial. La reforma le da al FOSYGA el
nombre de Salud Mía y lo convierte en recaudador y pagador único; elimina el
POS y crea Mi Plan donde cabe todo aquello que expresamente no esté
excluido.
El sistema público de
seguridad social en salud es un seguro colectivo obligatorio. El aseguramiento
surge de la incertidumbre sobre la enfermedad: momento de ocurrencia, gravedad,
costos de atención, etc. La obligatoriedad responde a la disposición de hacer
que las personas de mayores ingresos subsidien la afiliación de las que
supuestamente no están en condiciones de sufragar el costo pleno.
Se trata en definitiva de un sistema de contribuciones y subsidios cuya
viabilidad depende, como en todo sistema de esta naturaleza, de saber qué se
subsidia, a quién se subsidia y cuánto se subsidia.
Contribuciones
proporcionales al ingreso (reforzadas con una cuota solidaria sobre los
ingresos mayores), una unidad de capitación (UPC) igual y un plan de atención
único (POS) para todos los asegurados debían garantizar la viabilidad del
sistema con su componente de solidaridad. El POS era la piedra angular del
sistema porque a partir de él se estimaban los costos, el valor de la UPC y las
contribuciones que debían hacer los asegurados. Cuando los jueces eliminan de
facto el POS el sistema queda a la deriva y explotan todos los problemas de
riesgo moral propios de los bienes y servicios comunes. Los pacientes amplifican
sus demandas de servicios; las IPS están dispuestas a satisfacerlas pues sus
ingresos crecen con el costo de los tratamientos y las EPS descubren pronto que
el no-pos es el mejor de los descubrimientos. Y todos a una como en
Fuenteovejuna, libres de restricción presupuestal, empiezan a girar contra ese
fondo de todos y de nadie llamado el FOSYGA. En tres años los llamados recobros
se multiplican por cinco, pasando de 0,5 a 2.6 billones de pesos anuales, entre 2007 y 2010.
Mi Plan no es otra cosa
que un POS ilimitado. Según el gobierno con la inclusión de los procedimientos
no-pos de más frecuente recobro se necesitarán recursos adicionales por 3
billones de pesos. ¿Qué sucederá en el futuro? Nadie puede saberlo con certeza,
pero lo más probable es que la inventiva de los médicos y la generosidad de los
jueces lleven a unos costos crecientes lo cual hará aumentar
cotizaciones, los aportes del presupuesto nacional o ambos. La llamada ley
estatutaria que consagra los derechos a la salud es un rico filón que los
jueces sabrán explotar para hacer crecer Mi Plan.
Por cuenta del descalabro
de algunas EPS del sector “solidario”, el gobierno, haciendo eco del
predicamento populista según el cual “la salud no es un negocio”, decidió
acabar con las EPS y concentrar en una entidad estatal llamada Salud Mía todo
el sistema de cobros y pagos. Las EPS jugaban un papel fundamental en el
sistema de la ley 100: el pago fijo por afiliado, la UPC, les imponía una
restricción presupuestal que las obligaba a buscar la reducción de costos y a
contrarrestar de esa forma las pretensiones de las IPS. Salud Mía no tiene
restricción presupuestal y deberán pasar muchos años antes de que pueda
desarrollar las capacidades requeridas para eliminar la asimetría de
información frente a las IPS, si es que tuviera incentivos para hacerlo. Es
candoroso pensar que las EPS, convertidas en gestoras de salud, tengan
incentivos fuertes para controlar la facturación de las IPS que a fin de
cuentas se pagará con un dinero que no es suyo. La colusión entre clínicas y gestores estará
pronto al orden del día. También estará al orden del día el cabildeo de los
gestores ante Salud Mía para conseguir el reconocimiento de su “gestión” y el
pago correspondiente.
Por supuesto que la salud
no es una mercancía, es un estado del organismo. Pero lo que si son mercancías
son los bienes y servicios necesarios para su restablecimiento, mejora y
preservación. Todo aquello que sea útil
a las personas y sea escaso a la vez se convierte en mercancía. Esto no se
cambia con declarar la salud como un derecho. Para que esta declaración no
se convierta en mera retórica y fuente inagotable de desequilibrios
financieros, es preciso definir como sociedad el grado de cobertura de
servicios de salud que nos podemos pagar. Y esto es justamente lo que no se ha
hecho en ninguna de las dos nuevas leyes. El sistema ha quedado completamente
abierto: qué se debe cubrir?, todo; a quién se debe subsidiar?, a todo el
mundo; en qué cuantía?, cualquiera.
El sistema que surge de la
reforma carece contrapesos. Parece diseñado bajo el supuesto de que los agentes son ángeles y no seres humanos. A los usuarios se les ofrece un POS casi ilimitado. Si a alguien se le ocurre ponerle límite alguno, ahí están los jueces para impedirlo amparados en la pomposa ley estatutaria. Las IPS están de plácemes pues podrán cumplir la versión moderna del juramento hipocrático: atención a cualquier costo. Las EPS terminarán por acomodarse y dejarán pasar la facturación sin muchas glosas. Los costos del servicio se elevarán muy
seguramente y lo que hasta ahora era un problema de flujos de caja y liquidez se convertirá en un problema de solvencia. El gobierno responderá con controles de precios que ante la
complejidad de los servicios serán ineficaces. Pronto, para controlar los
abusos, Salud Mía querrá tener sus propias clínicas. Y, al cabo de unos cuantos
años, estará de vuelta el viejo sistema del seguro social donde la salud era
una no-mercancía que no estaba disponible para nadie.
LGVA
Octubre de 2013.
