Tres gorditos, los jueces y el POS

Tres gorditos, los jueces y el POS

Luis Guillermo Vélez Álvarez

Economista, Docente, Universidad EAFIT

Toda la vida he conocido gorditos: en la escuela, en el bachillerato, en la universidad, en el trabajo. Del bachillerato recuerdo con especial cariño al gordo Villa, con su pantaloneta gigantesca de educación física en cada una de cuyas piernas cabía enterito uno de nosotros sus compañeros delgaditos. Villa era benevolente y amistoso; parecía feliz, a pesar de las bromas que su prodigiosa obesidad le hacía padecer. También parecían felices los tres gorditos que conocí muchos años después en una empresa donde trabajé. Laboraban en distintas dependencias, pero se reunían siempre, a la hora del almuerzo, para disfrutar, en alegre compañía,  el par de bandejas que conformaban la congrua ración meridiana con que cada uno de ellos alimentaba metódicamente su obesidad.  

Un día, uno de los gorditos, el abogado, desapareció. En su lugar volví a ver, un par de meses después, un insólito personaje de rostro blanquecino, chaquetes chupados y ojos agrandados de mirar entristecido que bamboleaba su escuálida figura dentro de un holgado traje gris. Parecía venido de un largo combate con el sida. ¿Qué te pasó? – pregunté, con más asombro que curiosidad. Me hice la cirugía – respondió, lacónicamente. La cirugía de la que hablaba, lo supe más tarde, era la tal bariátrica que en su caso estuvo acompañada por la liposucción y la abdominoplastia. Después siguieron los otros dos gorditos. Como el primero, recurrieron a la acción de tutela para obtener del sistema de salud unos servicios no incluidos en el plan obligatorio.

Los tres gorditos no eran ciertamente pobres. Además de su afiliación al sistema general de salud, disponían de sus planes privados de medicina pre-pagada. Su nivel de ingreso les habría permitido pagarse con sus propios recursos sus cirugías bariátricas y demás procedimientos para combatir la obesidad. Pero no, como miles de colombianos en semejantes circunstancias, decidieron que el sistema general de salud debía hacerse cargo de los costos de esas intervenciones y recurrieron a la sabiduría médica y financiera de los jueces para que les ampararan su derecho constitucional a la salud. Y así lo hicieron contribuyendo de esta forma, aunque ese no fuera su propósito, al descalabro  del sistema de seguridad social en salud.

Nadie – o casi nadie - busca deliberadamente el descalabro de los sistemas de provisión de servicios y bienes públicos. De hecho, la mayoría de la gente guarda en su corazón un alter ego estatista y socializante que – al menos de dientes para fuera -  le hace reverenciar lo público, lo colectivo, lo social…etc. Sin embargo, en la búsqueda de preservar su propio interés incluso los más virtuosos apóstoles de lo público suelen desentenderse del interés colectivo y tratan de maximizar sus extracciones de los fondos comunes y de minimizar sus aportes. Por ello, como advirtiera hace casi tres siglos ese gran conocedor de la naturaleza humana que fue David Hume, al diseñar las instituciones sociales – sin desconocer la existencia de hombre cívicos y virtuosos - es mejor suponer que todos somos unos bellacos y, en consecuencia, dotarlas de mecanismos de vigilancia y control mutuo de los asociados.

El Plan Obligatorio de Salud, POS, es la piedra angular del sistema de seguridad social en salud. Definida y valorada la canasta de servicios, medicamentos y procedimientos que lo conforman puede estimarse, para una estructura demográfica y una epidemiología determinadas, el costo de los servicios de salud de la comunidad y la cuantía de los aportes que para sufragarlos deben hacer los asociados. El POS puede ser tan amplio como lo permita la riqueza de la sociedad y sus preferencias en torno al grado de cobertura colectiva o individual de los servicios de salud. Pero una vez definido debe respetarse y mantenerse  durante un período determinado de la forma más técnica posible pues, de otra forma, los agentes se ven privados de un referente que les permita actuar en beneficio propio sin poner en riesgo la estabilidad global del sistema.

Aunque en muchas ocasiones sus conductas los llevan inexorablemente a ciertas patologías que pueden prevenirse, ciertamente, como arguyen los defensores de un POS ilimitado,  los pacientes no escogen de qué enfermarse. Sin embargo, conociendo el POS están en condiciones de saber los riesgos que están excluidos y, en consecuencia, decidir asegurarlos privadamente o retenerlos. En su diseño original el sistema de salud preveía que las EPS ofrecieran a sus afiliados un plan complementario para cubrir los eventos no contemplados por el POS. Ninguna EPS lo hizo pues ello iba en detrimento de su negocio de aseguramiento no regulado. Hubo aquí una gran falla de la regulación. En el futuro este aspecto debería resolverse de forma tajante imponiendo a las EPS la especialización y obligándolas a desprenderse de sus negocios de aseguramiento privado.

En cualquier caso, un buen día,  un juez de la república, de amplio corazón y estrecho magín, mediante un fallo de tutela ordenó que a un paciente se le suministraran medicamentos  o se le practicaran procedimientos no contemplados en el POS. En un principio todo fue estupor y asombro. Pero luego, a medida que se interponían más y más tutelas y otros jueces fallaban, todo mundo se fue adaptando pues los agentes comprendieron que en el corto plazo para todos individualmente considerados  lo mejor era  funcionar sin el POS.  Los usuarios del sistema, en especial los de clase media y alta, se lanzaron a curar sus dolencias, reales o imaginarias, por la vía de la tutela. A las EPS las tenía sin cuidado el asunto pues vieron disminuida las demandas de POS sin por ello dejar de recibir religiosamente sus UPC. Para las IPS también mejoraba el negocio en la medida en que suministraban procedimientos y medicamentos más costosos. Para pagar estaba ese fondo de nadie y de todos, el FOSYGA. Hacer los recobros a la cuenta ECAT del Fosyga se convirtió en toda una especialidad. En 2007 los recobros ascendieron a $ 540.000 millones; en 2008 superaron el billón y en 2010 cerraron en poco más de $ 2.6 billones.

Mediante los acuerdo 028 y 029 de 2011, la CRES acaba de expedir el POS que regirá a partir del primero enero de 2012. Al parecer el Plan se ha ampliado de forma sustancial en procedimientos y medicamentos; razón por la cual la CRES incrementó en casi un 10% el valor de la UPC. El gobierno confía que con esta ampliación del POS disminuya el recurso a la tutela y en consecuencia los recobros al FOSYGA. La creación en las EPS de comités técnicos científicos para definir, en un lapso no mayor de 2 días, sobre tratamientos extraordinarios no previstos en el POS puede también ayudar a disminuir las tutelas, pero no necesariamente los recobros. Sin embargo, en definitiva, la estabilidad del POS sigue estando en manos de los jueces. La ley 1438 de 2011 no contiene ninguna disposición que limite el papel de ordenadores de gasto que mediante sus tutelas tienen en el sector de la salud. Al parecer el gobierno y el congreso tuvieron miedo de que la Corte Constitucional declarara inconstitucional cualquier restricción legal a la participación de los jueces en la definición de los servicios de salud a los que pueden acceder los colombianos. Sólo nos queda confiar en que no resulten demasiados gorditos a los que el nuevo POS les parezca insuficiente.

LGVA

Enero de 2012.